Bursa Diyabet ve Obezite Cerrahisi Kliniği

OBEZİTENİN TEDAVİSİNDE AMELİYAT DIŞI YÖNTEMLER OBEZİTE TEDAVİSİNDE İLAÇ TEDAVİSİ VAR MI?

Obezite, tüm dünyada kabül görmüş bir parametre olan Vücut Kitle İndeksi (VKİ YADA BMI) ile ölçülür ve değerlendirilir. VKİ hesaplamak çok da kolaydır,  mevcut kilonuz/Boy(m olarak)X Boy(m olarak) formülü ile hesaplanır ve web sitemizin giriş sayfasında da VKİ hesaplama motoru eklenmiştir. Eğer bulduğunuz değer KG/M2 değeriniz>30 kg/m2 den büyük ise obezite mevcut yada siz obezsiniz demektir (tüm dünyada Asya ırkı için VKİ değeri>27.5 ise oebzite kabül edilir. Biz de Asya ırkına ait olduğumuz için aslında Türkiye’de Obezite VKİ>27.5 ise Obez kabül edilmelidir).

 

Obezitenin tek bir sebebi olmadığı tek bir tedavisi de yoktur. Obezite tedavisinde uygulanacak usul ve yöntemler, üyesi olduğum Türk Obezite Cerrahisi Derneği (TOSS) ve uluslararası Avrupa (European Guidelines for Obesity Management) ve Amerika Obezite Derneklerinde ortak kararlaştırılır. Biz Obezite tedavisi ile ilgilenen cerrahlar, bize başvuran hastalarımızın obezite tedavilerinde bu bilgi ve birikimin gösterdiği yolda ilerlemek, bu guideline/rehber eşliğinde hastalarımıza önerilerde bulunmak zorundayız.

Obezitenin tedavisinde tek bir yöntemin olmadığının, obezitenin gerek ilaç ile gerekse obezitenin cerrahi tedavisinde “tek bir seçenek olmadığı” gibi hiçbir diyet, ilaç yada yöntemin “sihirli değnek” olmadığının bilinmesi şarttır.

Obezitenin “ideal tedavisinde” obez bireyin üzerine düşen “yaşam tarzı ve yeme alışkanlıklarında doğru yönde değişiklikler yapması”, sağlıklı olmak, sağlıklı kalmak, sağlıklı yaşayabilmek için bu “davranış değişikliklerini” yeni yaşam tarzı olarak “içselleştirmesi/aklına yatırması” durumunda OBEZİTE TEDAVİSİ BAŞARILI OLACAKTIR.

 

OBEZİTENİN İLAÇ İLE TEDAVİSİ KİMLERE UYGULANABİLİR?

2015 yılında Avrupa Obezite Cerrahları toplantısında üzerinde fikir birliği (konsensüs) sağlanan “European Guidelines for Obesity Management” deklerasyonu yayınlanmış ve Obezitenin Farmakolojik (ilaç) Tedavisi konusunda şu açıklamalar ve bildirimlerde bulunulmuştur.

1. Obezitenin ilaç ile tedavisi ve obeziteye eşlik eden yandaş hastalıkların (DM, HT, Dislipidemi, Uyku Apnesi, Polikistik Over Sendromu, Karaciğer Yağlanması) ilaç tedavileri “HAYAT TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ YAPILMADAN-KESİNLİKLE-TEK BAŞINA KULLANILMAMALIDIR!!!!.

 

1. OBEZİTENİN İLAÇ TEDVİLERİ VKİ>30 OLAN HASTALAR İLE YADA VKİ>27.5 OLUP BERABERİNDE YANDAŞ HASTALIĞI OLAN KİŞİLER İÇİN UYGUNDUR (ÖNERİLMEKTEDİR)

 

1. Obezitenin ilaç tedavisine olumlu “yanıt veren” hastalar olabildiği gibi ilaç tedavisine “yanıt vermeyen/alınamayan” hastalar da vardır.

 

1. İlaç tedavisinde “İlk 3 aylık” hedef; DİYABETİ OLAN HASTALARDA> %3’den fazla, Diyabeti-olmayan-hastalarda>%5’den fazla kilo kaybı sağlanmalıdır. EĞER BU HEDEF BAŞARILAMADI/SAĞLANAMADI İSE İLAÇ KESİLMELİDİR!!!!

 

1. Obezite tedavisinde ilaç tedavisi; gebelik döneminde, emzirme döneminde ve çocukluk çağı obezitesinde KULLANILMAMALIDIR.

 

1. Bugün piyasada, obezite tedavisinde kullanılmasına izin verilen/onay almış çok az ilaç bulunmaktadır: Avrupa'da obezite yönetiminde klinik kullanım için yalnızca 3 ilaç onay almıştır: orlistat, liraglutide ve bupropion / naltrekson kombinasyonu. Bu ilaçların mevcudiyeti Avrupa ülkeleri içinde değişiklik gösterir ve ulusal kurallara göre reçete sınırlamalarına tabi olabilirler.

 

1. Liraglutide (Obezite Tedavisinde Endikasyon alan tek formu Saxenda)

Glukagon benzeri peptid-1 analoğudur (GLP-1) genel olarak kandaki glukoz seviyesini düşüren metabolik hormonlar ailesinin bir üyesidir. Yemekten sonra ince barsakların son kısmı (ileum) tarafından “herkeste var olan ve zaten salgılanmakta olan” bir hormondur ve bu etken madde inkretin E (bağırsak hormonu) 'dur. Bilinen adı ile “Tokluk hormonları” sınıfına aittir. Pankreas tarafından insülin salgılanmasında artışa neden olur ve beyne tokluk mesajı gönderir.

Aynı zamanda glukoz bağımlı bir şekilde glukagon salgılanmasını azaltır ve gastrik boşalmayı geciktirir

Aynı insülin kullanımında olduğu gibi çok ince küçük bir iğne ucu ile “insülin kalemine benzer” bir şekilde tedaviyi uygulayacak kişiye “nasıl kullanılacağının eğitimi verilerek” kendi-kendine-ciltaltı enjeksiyonu yolu ile kullanılır, sadece tek bir enjeksiyonun etkisi yaklaşık 24 saat sürer, yani günde tek doz kullanım kolaylığı vardır. (Halihazırda 0.6-3.0mg / gün dozu ile tip 2 diyabeti tedavi etmek için kullanılmaktadır). Avrupa'da obezite tedavisi için 2015 yılından beri 3 mg'lık bir doz piyasada mevcuttur.

Tedavi başlangıcında ortaya çıkabilecek bulantı, kusma gibi yan etkiler dışında genellikle iyi tolere edilir.

(Safra kesesi taşı (Kolelitiyazis) olan hastalarda, daha yavaş kilo verme hızı ve ursodeoksikolik asit ilavesiyle dikkatli kullanılmalıdır).

 

(Saxenda; 23 Aralık 2014 tarihinde FDA (Amerikan Yiyeyecek ve İlaç Komitesi) tarafından ve 23 Ocak 2015 tarihinde Avrupa İlaç Ajansı tarafından, vücut kitle indeksi 30'dan fazla olan obez kişiler tarafından, ya da, yine Vücut Kitle İndeksi 27 ya da daha fazla olan aşırı kilolu ve aşırı kiloya bağlı olarak gelişen en az bir tane komplikasyon yaşayan kişilerin tedavisi için “düşük kalorili bir diyet” ve “artmış fiziksel aktivite” eşliğinde subkütan yolla uygulanan bir “yardımcı ilaç olarak” onaylanmıştır.)

Bilimsel Çalışmalar

2014 yılında, diyabet olmayan obez ve yine diyabet olmayan aşırı kilolu ancak aşırı kiloya bağlı en az bir komplikasyonu olan hastalar üzerinde yapılan, randomize, çift kör, plasebo kontrollü ve çok uluslu bir çalışma olan "SCALE ™ Obezite ve Prediabetes" çalışmasının sonuçları yayınlanmıştır. Bu Faz 3a çalışmasında, randomize seçilen 3,731 katılımcıda, her iki grup içinde diyet ve egzersiz varlığında, günlük 3 mg Liraglutid uygulaması plasebo grubuyla karşılaştırılmıştır.

56 haftalık çalışmayı tamamlayanlar arasında, liraglutid kullanan hastalar %9,2’lik bir kilo kaybına ulaşmışlardır. Aynı değer plasebo grubundaki kişiler için %3.5 olarak kaydedilmiştir.

Saxenda (Liraglutid) ile sağlanan kilo kaybının kalıcı olup olmadığı bilinmemektedir. Liraglutidin iştahı azaltıcı etkisi geçici olabilir ve 56 haftadan sonra liraglutid kullanmaya devam ederse bile iştah geri gelebilir.

 

 

 

 

2-Orlistat (Xenical, Thincal)

Diyetler ile birlikte alınan yağın bağırsaktan emilimini azaltan güçlü ve seçici bir pankreas lipaz inhibitörüdür. Bir antiobezite ilacı olan orlistat sadece barsaklarda etkili, barsaktaki gastrointestinal lipaz aktivitesini inhibe etmekte ve diyetteki yağların emilimini üçte bir oranında azaltmaktadır. Orlistat hem kilo kaybına ve bunun sonucunda total kolesterol (TK), düşük dansiteli lipoprotein kolesterol (LDLK) ve trigliserid (TG) düzeylerinde azalmaya hem de kilo verdirici etkisinden bağımsız olarak TK, LDL-K VE TG düzeylerinde azalmaya sebep olmaktadır. Bu bulgular orlistatın uzun dönem (6 ay-2 yıl) kullanımı ile ortaya çıkmaktadır.

 İlaç, reçetesiz olarak 60 mg / gün dozunda ve 120 mg / gün reçeteli bir dozajda mevcuttur. Her iki form da her (yağlı) yemekten önce verilir ve orta derecede mutlak ve plasebo çıkarılmış kilo kaybı oluşturur. Dışkıda yağ kaybı ve ilgili gastrointestinal semptomlar (yağlı ishal) yaygındır. Yağda çözünen vitaminlerde küçük düşüşlere neden olabilir; böylece bir multivitamin tamamlayıcı reçete edilebilir

Bilimsel Çalışmalar

Wierzbicki ve arkadaşları Tip V hiperlipidemili, VKi > 30 olan ve maksimum düzeyde fibrat-statin kombinasyonu alan 5 hastanın tedavisine ek olarak orlistat eklemişler ve fibratstatin tedavisine eklenen orlistat ile TG konsantrasyonunda ek % 35 azalma sağlandığını bildirmişlerdir. Bu çalışmada orlistat 6 ay kullanılmıştır. Orlistatın hangi mekanizma ile TK ve LDL-K de azalma sağladığı da açık değildir.

Mittendorfer B ve arkadaşları orlistatın obez hastalarda diyetle alınan kolesterolün emilimini % 25 oranında azalttığını göstermişlerdir. Orlistat yağ emilimini engelleyerek misel oluşumunu ve dolayısıyla da kolesterol emilimini azaltabileceği vurgulanmıştır.

Bir yıllık çalışmalarda orlistat günde 18.5 g yağ atılmasını sağlamakta, bu da 6 ayda yaklaşık 3 kg verilmesi ile sonlanmaktadır

Orlistat, öğünlerden hemen önce, öğün ile birlikte veya unutulduğu taktirde öğünden sonraki bir saat içinde alınmalıdır.

Önerilen doz üzerinde Orlistat kullanımı ilacın etkisini arttırmaz!!!!!!

Biochemical Pharmacology dergisinde yayımlanan ve Rhode Island Üniversitesi’nden araştırmacıların yaptığı yeni bir çalışmaya göre, Xenical ve Alli marka adları ile satılan zayıflama ilacı orlistatın ‘karaciğer ve böbrek gibi iç organlarda şiddetli toksisite’ye neden olabilen bir kilit enzimi inhibe ettiğini saptadı. Bu inhibisyon geri dönüşümsüz olup; ilacın düşük düzeylerinden bile kaynaklanabiliyor.

Hekiminize danışmadan kullanmayınız.

 

3-Bupropion / naltrekson (Contrave)

Düşük kalorili diyet ve artan fiziksel aktivite ile birlikte yetişkinlerde kronik kilo yönetimi için sabit dozlu bir kombinasyon ilaçtır

 

Halihazırda onaylanmış iki merkezi etkili ilacı birleştirir.

Bupropion, depresyonu tedavi etmek ve sigarayı bırakmaya yardımcı olmak için kullanılır. Dopamin ve norepinefrin taşıyıcılarının seçici olmayan bir inhibitörüdür.

Naltrekson, alkol ve opiat bağımlılığı sendromlarını tedavi etmek için yaygın olarak kullanılan bir opioid reseptör antagonistidir.

Bupropion /naltrekson kombinasyonunun anorektik (kusturucu, iştah kesici) etkisinin, hipotalamustaki anoreksijenik nöronların sürekli aktivasyonundan kaynaklandığına inanılmaktadır. Önerilen doz günde iki kez 16 mg naltrekson / 180 mg bupropiyondur.

Reçetesiz kullanılmaz!!!

Ürün lisansı, 12 haftalık tedaviden sonra%5 kilo kaybı gerektirir. Bir hasta bu hedefe ulaşamazsa ilaç kesilmelidir.

En yaygın bildirilen advers olay, çoğu durumda tedavinin ilk birkaç haftasında geçici olan mide bulantısıdır. Mide bulantısının yanı sıra baş ağrısı, baş dönmesi, uykusuzluk ve kusma tedavinin kesilmesine neden olan en yaygın yan etkilerdir.

 

FENTERMİN (ADİPEX /SUPRENZA)

Fentermin; merkezi sinir sistemi üzerine etki ederek dopamin, adrenalin ve noradrenalin salınımını arttıratak iştahı baskılamaktadır. FDA tarafından 12 haftadan kısa süreli kullanımı önerilmektedir. Hipertansiyon, kalp-damar hastalığı, hipertiroidi, alkol-ilaç bağımlılığı olan kişilerin kullanımı önerilmemektedir. Fentermin kullanımı ile birlikte taşikardi, sinirlilik, uykusuzluk, ağızda kuruma, tansiyon yüksekliği, baş ağrısı gibi yan etkiler görülebilir. Uykusuzluğa neden olabileceği için sabahları kullanımı önerilmektedir.

Avrupa Birliği’nde 2006 yılı itibari ile kullanımı yasaklanmıştır. 36 hafta boyunca 30 mg/g fentermin kullanan hastaların vücut ağırlıklarının %13’ünü kaybettiği saptanmıştır. Randomize kontrollü çalışmalarda anlamlı ağırlık kaybı sağladığı desteklense de uzun dönemli etkilerini gösteren yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Birçok sisteme etkisi olduğu bilinen fenterminin ciddi yan etkileri Giray ve arkadaşları (2009) tarafından mental depresyon, halüsinasyon, yorgunluk, psikoz, ağız kuruluğu, baş ağrısı, baş dönmesi, titreme, inme, tansiyon yükselmesi, uykusuzluk, kusma, diyare, mide krampları olarak ortaya koyulmuştur.

 

LORCASERİN (BELVIQ)

Serotoninerjik yolak iştahın baskılanmasını sağlamaktadır. Lorcaserin, serotonin 2C reseptörünün selektif agonistidir. Hipotalamustaki tokluk hissini uyararak ağırlık kaybını desteklemektedir. Ağırlık kaybına ek olarak kardiyometabolik risk farktörlerinde olumlu etkileri olduğu bilinmektedir.

2012 Haziran itibari ile beden kütle indeksi 30 kg/m2 üzerinden olan ve/veya bede kütle indeksi 27 kg/m2 üzerinde olan ve obeziteye yandaş bir hastalığı bulunan (tip 2 diyabet, kolesterol yüksekliği, hipertansiyon gibi) yetişkinlerin kullanımı için FDA onayı mevcuttur. Baş ağrısı, bulantı, yorgunluk, ishal ve üst solunum yolu enfeksiyonları gibi yan etkilerine sıklıkla rastlanmaktadır.

BLOOM-DM çalışmasında ağırlık kaybına ek olarak kan şekeri ve HbA1c düzeylerinde olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir. İlacın etkinliği 12 hafta sonunda değerlendirilmelidir. 12 hafta sonunda vücut ağırlığının %5’ten fazlasının kaybı mevcut değilse ilacın kullanımına hekim tarafından son verilmelidir. Lorcaserin ile yapılan geniş çağlı bir çalışmada lorcaserin kullanan grup ortalama 5,8 kg kayıp sağlarken kullanmayan grubun 2,2 kg kayıp sağladığı saptanmıştır. 2 yıl boyunca kullanıma devam eden grup ve kullanmayan grup arasında da ağırlık kaybı yönünden anlamlı fark bulunmuştur. Çalışmanın sonucunda lorcaserin kullanan grupta kan kolesterol, şeker düzeyleri düşmüş inflamasyon göstergelerinde belirgin azalmalar saptanmıştır.

Avrupa'da obezite tedavisinde kullanılan çeşitli ilaçların mekanizmasını, kontrendikasyonlarını, dozajlarını ve yan etkilerini özetleyen kapsamlı bir çalışma sürmektedir.

Obezitenin varlığı ve tedavilerin vücut ağırlığı, vücut kompozisyonu ve metabolik durum üzerindeki etkileri, obezite ile ilişkili (yandaş hastalıklar) komorbiditeleri ve obezite ile ilişkili olmayan bir hastada meydana gelen hastalıkları tedavi etmek için kullanılan ilaçların seçiminde dikkate alınmalıdır. Vücut ağırlığını artıran ve / veya olumsuz metabolik etkileri olan ilaçlardan kaçınılmalıdır.

 

Anti-obesity drug therapy and drug therapy of comorbidities can complement lifestyle therapy but can never be used alone. Anti-obesity drugs are suitable for patients with BMI > 30 kg/m² or with BMI > 27 kg/m² with comorbidities. There are responders and non-responders to the anti-obesity drugs. A 5% weight loss in non-diabetic patients and > 3% weight loss in diabetic patients should be achieved after 3-month treatment. If this is not the case, the anti-obesity drug should be interrupted. Weight loss drugs should not be used in pregnancy, lactation and childhood.

Today (in 2018), very few obesity drugs are available on the market: only 3 drugs received approval for clinical use in obesity management in Europe: orlistat, liraglutide and the combination of bupropion/naltrexone. The availability of these drugs varies within European countries, and they can be subjected to prescription limitations according to national rules.

• - Liraglutide is a glucagon-like peptide 1 analogue (GLP-1). It is an incretin E (intestinal hormone) which is secreted by the ileum in response to a meal. It belongs to the class of satiety hormones. It induces an increase of insulin secretion by the pancreas and sends a message of satiety to the brain. It is injectable and lasts about 24 h. It is already used to treat type 2 diabetes with a dose of 0.8–1.8 mg/day. A dosage of 3 mg has been available on the market since 2015 for the treatment of obesity in Europe. It is generally well tolerated, except for side effects such as nausea and vomiting which may occur at the beginning of the treatment. In patients with cholelithiasis, it should be used with caution with a slower speed of weight loss and the addition of ursodeoxycholic acid [2].
• - Orlistat is a potent and selective inhibitor of pancreatic lipase that reduces intestinal absorption of fat. The drug is available over the counter at a dose of 60 mg/day and a prescription dosage of 120 mg/day. Both forms are given before each (fatty) meal and produce a moderate absolute and placebo-subtracted weight loss. Faecal fat loss and related gastrointestinal symptoms (fatty diarrhoea) are common. It may cause small decreases in fat-soluble vitamins; thus a multivitamin complement can be prescribed [1].
• - Bupropion/naltrexone combines two centrally acting medications that have already been approved. Bupropion is used for treating depression and to aid smoking cessation. It is a nonselective inhibitor of dopamine and norepinephrine transporters. Naltrexone is an opioid receptor antagonist widely used to treat alcohol and opiate dependence syndromes. The anorectic effect of the bupropion/naltrexone combination is believed to result from a sustained activation of anorexigenic neurons in the hypothalamus. The recommended dosage is 16 mg naltrexone / 180 mg bupropion twice a day. The product licence requires 5% weight loss after 12 weeks of treatment. If a patient does not reach this target, the drug should be discontinued. The most common reported adverse event is nausea, which in most cases is transient for the first few weeks of treatment. Besides nausea, headache, dizziness, insomnia and vomiting are the most common adverse events that lead to discontinuation [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10].

A comprehensive table summarizing the mechanism, contraindications, dosage and side-effects of the various drugs used for obesity treatment in Europe has been published by Toplak et al. [48] in 2015 and in the European Guidelines for Obesity Management in Adults [2].

The presence of obesity and the effects that treatments have on body weight, body composition and metabolic status should be taken into account in the selection of drugs used to treat obesity-related comorbidities and non-obesity-related diseases occurring in a patient with obesity. Drugs increasing body weight and/or with negative metabolic effects should be possibly avoided or substituted. Weight loss and weight neutral medications should be preferred [2].

OBEZİTENİN İLAÇ TEDAVİSİNDE;

“DÜŞÜK KALORİLİ DİYET İLE ARTMIŞ FİZİKSEL AKTİVİTEYE EK OLARAK ONAY ALMIŞ BU 4 MOLEKÜL/İLAÇTAN BAŞKA

“DİYET ÇAYI, ZAYIFLAMA ÇAYI, ZAYIFLAMA HAPI, ZAYIFLAMA TOZU, İŞTAH KAPATICI İLACI, BİTKİSEL (HERBAL) ZAYIFLAMA YÖNTEMİ vs. SİHİRLİ BİR DEĞNEĞİ, SİHİRLİ BİR YÖNTEMİ YOKTUR”

BU İSİMLERLE PAZARLANAN KONTROLSÜZ-ONAYLANMAMIŞ ETKEN?? OLUP OLMADIĞI BİLE BELİRSİZ MADDELERİN “YAN ETKİLERİNİN, ZARARLARININ” OLABİLECEĞİ BİLİNMEKTEDİR.!!!

İŞTE GERÇEKLER;

https://www.cnnturk.com/turkiye/zayiflama-cayi-olduruyordu

https://www.hurriyet.com.tr/kelebek/saglik/eger-uzerinde-boyle-yaziyorsa-icmeyin-29367695

https://www.youtube.com/watch?v=lpURWGDaA8Y

https://www.haberturk.com/saglik/haber/1096680-seda-nur-caliskan-savciliga-basvurdu

https://www.milliyet.com.tr/gundem/unlulerin-zayiflama-cayinda-seytani-dolandiricilik-6008899

https://www.sozcu.com.tr/hayatim/yasam-haberleri/halkin-sagligini-hice-sayiyorlar/

https://halktv.com.tr/yasam/zayiflama-caylari-24-saatte-olduruyor-166347h

http://www.gazetevatan.com/zayiflama-caylari-mucize-yaratmaz--26169-yasam/

KAYNAKÇA: https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/109732 http://www.turkjem.org/fulltext/obez-hastalarda-sibutraminin-kilo-kaybi-ve-kardiyovaskuler-risk-faktorleri-uzerine-etkisi-2794 https://link.springer.com/article/10.2165%2F00003495-199856020-00007 https://europepmc.org/article/med/9225172 https://link.springer.com/article/10.2165/00003495-200666120-00012 https://insights.ovid.com/lanc/199807180/00005531-199807180-00008 https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/188381 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S001429990201422X https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2350121/ https://care.diabetesjournals.org/content/27/1/155.short https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1345/aph.19412 https://www.aafp.org/afp/2016/0715/p161.html https://asclepiusopen.com/clinical-research-in-diabetes-and-endocrinology/volume-1-issue-1/7.php http://turktox.org.tr/public/upload/bulten/b1d80df94c46b320f498ba1d59d0900a.pdf http://www.firattipdergisi.com/pdf/pdf_FTD_1109.pdf

 

SİZİN İÇİN EN UYGUN YÖNTEM İÇİN, BİZE ULAŞIN LÜTFEN;

OP.DR. ERSUN TOPAL                                          Dyt. Burcu NEGİZSOY

budom.com.tr                                                          +905330553248

ersuntopal.com                                                 instagram: BudomMutfak    

+905432693150